GENITAL MASCULINO

PENE 


Malformaciones 

• Hipospadias: apertura anómala de la uretra a lo largo de la cara ventral del pene. El orificio uretral que puede estar en cualquier lugar del cuerpo del pene, está estrechado a veces, produciendo obstrucción del tacto urinario y aumento del riesgo de infecciones urinarias.
• Epispadias: presencia del orificio uretral en la cara dorsal del pene.

Lesiones inflamatorias

Un número importante de procesos inflamatorios están causados por enfermedades de tansmisión sexual.
Balanitis y balanopostitis hacen referencia a inflamaciones locales del glande del pene o del glande y del prepucio en varones no circuncidados, con acumulación de células epiteliales descamadas, sudor y desechos, llamado esmegma.
Fimosis es una afección en la que el prepucio no puede ser retraido facilmente sobre el glande.
La candidiases genital suele presentarse con mayor frecuencia en personas que padecen diabetes mellitus.


Neoplasias

Carcinomas escamoso:
Representan el 95% de las neoplasias del pene.
Entre sus factores predisponentes pueden mencionarse: edad mayor a 40 años, mala higiene, no circuncisión, tabaco e infección por virus del papilomas humano, especialmente los tipos 16 y 18.

Carcinoma in situ:
Representado por 3 formas similares histologicamente pero que difieren en su manifestación clínica.

• Enfermedad de Bowen:  aspecto macróscopico de lesión solitaria, tipo placa, en el cuerpo del pene. Histologicamente se observan células malignas por toda la epidermis, sin invasión de la estroma subyacente.

Patología Humana, Robbins, 8va Edición

• Eritroplasia de Queyrat: presencia de placa eritematosa en el glande.
• Papulosis Bowenoide: clinicamente se manifiesta como múltiples pápulas de color marrón rojizo en el glande y suele ser transitoria, con alguna rara progresión a carcinoma en pacientes inmunocomprometidos.

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ESCROTO, TESTÍCULOS Y EPIDÍDIMO

Criptorquidia y atrofia testicular

Criptorquidia supone la ausencia de descenso testicular en el escroto. Normalmente los testículos descienden de la cavidad celómica a la pelvis alrededor del tercer mes de embarazo, y por último al escroto durante los 2 últimos meses de vida. 

El diagnóstico de criptorquidia es difícil de establecer antes del año, y una vez establecido debe corregirse quirujicamente para evitar atrofia testicular. La colocación quirúrjica (orquidopexia) antes de la pubertad reduce la probabilidad de atrofia testicular, y hace disminuir, pero no elimina, el riesgo de cáncer e infertilidad.

Neoplasias testiculares

Son la causa más importante de aumento de tamaño firme e indoloro de los testículos.

Represetan un grupo heterogéneo de neoplasias compuestas por tumores de células germinales y de cordones sexuales y estroma.

El 95% de los tumores testiculares adultos proceden de células germinales y son todos malignos.

Clasificación e hitogenia

La clasificación de la OMS se basa en la opinión de que los tumores testiculares de células germinales se originan en células primitivas que pueden diferenciarse a lo largo de líneas gonadales para producir seminomas o tranformarse en una población de células totipotenciales, dando lugar a tumores de células germinales no seminomatosos.

Se cree actualmente que la mayoría de los tumores testiculares se originan en lesiones in situ caracterizadas como neoplasia intratubular de células germinales.

A. Tumores con un patrón histológico:

· Cacinoma embrionario

· Tumor del saco vitelino

· Coriocarcinoma

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· Teratomas: maduro, inmaduro, con tranformación maligna de elementos somáticos.

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B. Tumores con más de un patrón histológico

· Seminomas: tumores grandes, blandos, bién delimitados, homogéneos, de color gris blanquecino. Microscopicamente están compuestos por células grandes, uniformes, con bordes celulares bién delimitados, citoplasma claro, rico en glucógeno y núcleos redondeados con nucleolos llamativos.

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· Carcinomas embrionarios: masas invasoras mal definidas que contienen focos de hemorragia y necrosis. Las células que lo forman son pequeñas y de aspecto primitivo, con citoplasma basófilo, bordes celulares poco definidos y núcleos grandes con nucleolos prominentes.

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· Tumores del saco vitelino: macroscopicamente suelen ser grandes y bién delimitados. El estudio histológico revela células epiteliales cúbicas bajas o columnares que forman microquistes, glándulas y papilas, asociados con glóbulos hialinos eosinófilos.

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Caracteríticas clínicas

Los seminomas permanecen limitados a testículos durante mucho tiempo y se extienden principalmente a ganglios paraaorticos, raramente a localizaciones distantes.

Los tumores no seminomatosos tienden a extenderse antes por vía linfática y hematógena; siendo los sitios de metástasis mas frecuentes hígado y pulmones.

PRÓSTATA

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Hiperplasia nodular de próstata

Los tipos de lesiones proliferativas son diferentes en cada región. Por ejemplo, la mayoría de las lesiones hiperplásicas se originan en las zonas transicional y central internas de la próstata, mientras que los carcinomas (70-80%) tienen origen en zonas periféricas.

La hiperplasia nodular está presente en un número considerable de hombres a partir de los 40 años, siendo una anomalía muy frecuente que se caracteriza por la proliferación de elementos epiteliales y de la estroma, con el resultado del aumento del tamaño de la glándula, y en algunos casos, obstrucción urinaria.orfo

Es importante destacar que los andrógenos tienen una función fundamental en su desarrollo.

Morfología

La próstata afectada se encuentra aumentada de tamaño. La superficie de corte presenta nódulos bién delimitados que sobresalen. Esta nodularidad suele estar más marcada en la región interna  (central y transicional).

Microscopicamente, los nódulos hiperplásicos están compuestos por proporciones variables de elementos proliferativos glandulares y estroma. Las luces glandulares contienen a menudo material de secreción espeso, proteináceo, llamado cuerpos amiláceos.

Características clínicas 

Las manifestaciones más habituales son la obstrucción de las vías urinarias inferiores, entre ellas la dificultad para iniciar la micción y la interrupción intermitente del chorro urinario durante esta.

Los síntomas de obstrucción van acompañados de urgencia y frencuencia, y nicturia, que indican irritación vesical.

La combinación de orina residual en la vejiga y de obstrucción crónica aumenta el riesgo de infecciones urinarias.

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Carcinoma de próstata

Es un cáncer frecuente en hombres de 65 a 75 años, más habitual en la raza negra americana.

Se sugiere que las hormonas androgénicas, los genes y el ambiente tienen su papel en la patogenia.

Morfología

Se originan con mayor frecuencia en las glándulas periféricas, externas, y pueden ser palpables por tacto rectal.

Microscopicamente, son adenocarcinomas con diferenciación y anaplasia variables. Las glándulas neoplásicas están tapizadas por una sola capa de células. 

La clasificación del cáncer de próstata por el sistema de Gleason se correlaciona con el estadio anatómico y con el pronóstico.

Clínica

La mayoría son clinicamente silentes y se detectan por vigilancia sistemática de la concentración de PSA en hombres mayores. Los cánceres avanzados se presentan con metástasis, con frencuencia óseas.

PSA: se consideran  normales concentraciones menores de 4 ng/ml, y valores mayores de 10 ng/ml son indicativos de cáncer de próstata.

Los níveles de PSA también pueden estar elevados por encima de 4 ng/ml en enfermedades no neoplásicas, como hiperplasia nodular y prostatitis, por lo que la biopsia en necesaria para le diagnóstico.

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PATOLOGÍA MAMARIA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

· Agenesia: es por falta del pliegue de la línea mamaria.
· Mamas supermamarias: pliegues mamarios extras, puede dar tumefacción dolorosa premenstrual.
· Inversión congénita del pezón: trastornos en la lactancia, puede confundirse con cáncer.
· Macromastia: mamas de gran tamaño en proporción con el cuerpo. Puede provocar dolor en la espalda.
· Tejido mamario accesorio: se prolonga tejido mamario hacia la axila, puede ser confundido con ganglios (se puede sospechar de metástasis ganglionar).


MASTITIS

· AGUDA
Producida por Stafilococcus aureus (que produce abscesos), estreptococo (que produce afectación difusa). La infección se produce en las primeras semanas de la lactancia a partir de grietas y fisuras del pezón. Clínica: tétrada de Celso en la mama y fiebre. Secuelas: cicatrización que puede retraer el pezón.

· CRÓNICA
-Mastitis de células plasmáticas o comedomastitis o ectasia de los conductos mamarios: etiología desconocida. Se da en postmenopáusicas. Los conductos galactóforos están dilatados y se palpan como cordones. La secreción mamaria es espesa, hay restos necróticos dentro de los conductos y por fuera una reacción de células plasmáticas y granulomas.
Patogenia: se da por un exceso de prolactina que estimula la producción de la secreción, la cual es anormal, se retiene en los conductos, los rompe y desencadena la reacción inflamatoria.
Complicaciones: infecciones, cicatrización. Por mamografía la masa puede imitar al carcinoma.

-Necrosis adiposa traumática: por traumatismo, cirugía o irradiación de la mama. Se produce necrosis licuefactiva del tejido adiposo, que con el tiempo se reemplaza por un nódulo fibrótico, que puede confundirse con cáncer.

-Mastitis periductal: se asocia al tabaco (provoca deficiencia de vitmamina A). Se produce una metaplasia escamosa e la última porción de los conductos galactóforos que los obstruye. Predispone a infecciones (estasis), NO a cáncer.

-Mastitis granulomatosa: se puede dar por cirugía estética: escapa gel de silicona por la membrana de la prótesis, puede producir granulomas de cuerpo extraño. Otras complicaciones: encapsulación (formación de una cápsula fibrosa deformante) y calcificaciones. Otra causa: por piercing en los pezones. En inmunodeprimidos las causas pueden ser infecciosas: micosis, tuberculosis.

-Mastopatia linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante): una o múltiples masas duras palpables a veces bilaterales. Histología: estroma fibroso que rodea conductos y lobulillos atróficos. Infiltrado de linfocitos en epitelio y vasos. Se asocia a mujeres con DBT tipo I y tiroiditis autoinmunes, por lo tanto se cree que sería un proceso autoinmune. Importancia: no confundirla con cáncer.


LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

1. Mastopatía escleroquística o alteracions fibroquísticas o cambios mamarios no proliferativos: es la enfermedad más frecuente de la mama. No da riesgo de carcinoma. Se da a partir de la adolescencia hasta la menopausia, pero si existen lesiones premenopáusicas no desaparecen llegada la menopausia.
Patogenia: se produce por exceso de estrógenos acompañados de progesterona muy baja o nula. Ej.: ciclos anovulatorios, tumores de ovario, la primera parte de todos los ciclos menstruales (fase proliferativa). Los anticoncepivos actuales protegen porque tienen dosis equilibradas de estrógenos y progesterona.
Presenta 3 cuadros:
Quistes: pueden ser microscópicos (miden menos de 3 mm.) o macroscópicos. Se producen por dilatación quística de los conductos, pueden unirse. Tienen contenido seroso turbio, a veces hemorrágico, también presentan microcalcificaciones. La pared está formada por el epitelio de los conductos (cúbico). A veces el epitelio se presenta muy eosinófilo con núcleo central hipercromático, se llama metaplasia apócrina, es benigna (parece el epitelio de glándulas sudoriparas). Los quistes son multifocales y bilaterales. Producen dolor poco antes de la menstruación.
Fibrosis: se acompaña siempre de quistes, porque al romperse estos, se descarga su contenido hacia el estroma, ésta se irrita e inicia una reacción fibrosa.
Adenosis: proliferación de conductillos y yemas sin distorsión de la arquitectura.

2. Enfermedad proliferativa mamaria sin atipía: el riesgo es leve.
Presenta 5 cuadros:
Hiperplasia epitelial o epiteliosis (compleja): la atípica es la más peligrosa, la que tiene más riesgo de transformarse. Se produce por un aumento en el número de células o por una disminución de las apoptosis. La hiperplasia puede ser:
-Ductal: porque se da en los conductos (Benigna: tiene más de 2 capas de células en los conductos, no hay atipía, al corte deja luces irregulares como hendiduras. Atípica: más de dos capas, hay atipía y elevada mitosis, las luces al corte se ven regulares).
-Lobulillar: también se divide en benigna y atípica. Tener en cuenta que las variantes atípicas son las precancerosas y no afectan más del 50% de los acinos de un lobulillo.
Adenosis esclerosante (compleja): proliferación de conductillos y yemas (acinos) al doble de lo normal, con fibrosis intralobulillar, que distorsiona la arquitectura glandular. Hay presencia de células mioepiteliales.
Papiloma de conductos pequeños (simple): suelen asociarse a la hiperplasia. Está formado por varios ejes de tejido conectivo que se rodean de las dos capas de epitelio y miotelio. Pueden producir secreción serosa o sanguinolenta por el pezón (telorrea), por torsión del pedículo.
Lesión esclerosante compleja (cicatriz radial): lesiones estrelladas, con un nido central de glándulas atrapadas en estroma denso, no se asocia a traumas ni cirugía. No confundirlo con cáncer.
Fibroadenoma complejo (benigno): tiene cualquiera de los cambios proliferativos anteriores.

3. Enfermedad proliferativa mamaria con atipía: hiperplasia atípica (el riesgo es moderado): puede ser ductal o lobulillar.


TUMORES

· BENIGNOS

1. Fibroadenoma: es el tumor benigno más frecuente de la mama. Se da en edad fértil. Formado por tejido glandular y fibroso, pero el componente neoplásico es sólo fibroso. Está bien delimitado, es móvil, se presenta en el cuadrante súperoexterno, tiene grandes calcificaciones que a la Rx se ven como palomitas de maíz. Tamaño: pueden llegar hasta 10 cm. Responden a los estrógenos, porque hay aumento de tamaño en el embarazo y disminuye en la menopausia. Un predisponente es el uso de ciclosporina (inmunodepresor), por trasplante renal, en estos casos pueden ser bilaterales y múltiples, pueden sufrir regresión al suspender el fármaco.
Histología: la neoplasia se origina en el estroma intralobulillar, crece y comprime los conductos, los cuales pueden cerrarse y parecen cordones, aunque el estroma produce GF que estimulan la proliferación del epitelio no neoplásico. Si se asocia a cambios proliferativos se llama Fibreoadenoma complejo.

2. Tumor Filodes: se da a los 60 años. Nace en el estroma intralobulillar, pero alcanza proporciones masivas (10 a 15 cm.), así puede deformar la mama, romper la cápsula y comprimir la piel provocando necrosis. Puede ser benigno (el estroma está bien diferenciado) o maligno (presenta atipía y se llama también Sarcoma Filodes, recordar que metastatiza por via hemática). El nombre Filodes significa parecido a una hoja: son nódulos de estroma que se rodean de epitelio.

3. Papiloma intraductal: lesión solitaria que aparece en conductos galactóforos principales. Se da entre los 30 y 50 años.
Histología: ejes de tejido conectivo rodeados de dos capas de epitelio y miotelio.
Clínica: puede exudar líquido sanguinolento por el pezón.

4. Adenoma de pezón: raro, nódulo subyacente al pezón, que puede ulcerarse. Importancia: no confundirlo con cáncer.


· MALIGNOS

-No invasores:
1. Carcinoma intraductal: comedocarcinoma, sólido, cribiforme, papilar intraductal, micropapilar, carcinoma intraductal con Enfermedad de Paget.
2. Carcinoma lobulillar in situ.

-Invasores:
1. Carcinoma ductal no especial (escirro): es el más frecuente.
2. Carcinoma ductal infiltrante con Enfermedad de Paget.
3. Carcinoma lobulillar infiltrante
4. Carcinoma medular
5. Carcinoma coloide o mucinoso
6. Carcinoma tubular
7. Carcinoma papilar infiltrante
8. Carcinoma metaplasico


Grado nuclear, mitosis y diferenciación:
Estadio 0: in situ (92%)
Estadio I: menos de 2 cm., sin ganglios (87%)
Estadio II: más de 2 cm. sin ganglios, o menos de 5 cm. con 1 a 3 ganglios axilares afectados pero móviles (75%)
Estadio III: más de 5 cm. con 1 a 3 ganglios afectados; o cualquier tamaño con 4 o más ganglios afectados; o fijación a la pared, afectación cutánea, con más de 10 ganglios afectados (46%)
Estadio IV: metástasis a distancia (13%)
*El lobulillar es siempre de alto grado.



MAMA MASCULINA
· Ginecomastia
· Carcinoma: raro, relación mujer-hombre 100:1

RIÑON

ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Se presentan en el 20% de todos los individuos.


ANOMALÍAS DE CANTIDAD DE TEJIDO

· Agenesia: es la falta de riñón, si es bilateral es incompatible con la vida. Unilateral: el único riñón compensa la función.
· Hipoplasia: poco desarrollo, si es bilateral lleva a la insuficiencia en la infancia; y si es unilateral el otro compensa.
· Supernumerarios.


ANOMALÍAS DE POSICIÓN

· Ectopía: estasis, puede estar dentro de la pelvis con uréteres tortuosos, dificulta la salida de orina, predispone a infecciones.
· Riñón en herradura: se fusionan ambos riñones por uno de sus polor (en el 90% de los casos es el inferior).


ANOMALÍAS DE DIFERENCIACIÓN (QUISTES)

· Displasia quística renal: aumento del tamaño renal, si es bilateral lleva a la insuficiencia. Hay anomalías de la diferenciación, múltiples quistes con islotes de mesénquima intermedio (patognomónico). Hay nefronas normales junto a nefronas inmaduras. Los quistes se recubren de epitelio plano y contienen líquido seroso.

· Enfermedad poliquística renal:
1. Del adulto: siempre es bilateral, riñones poliquísticos, que borran los detalles normales por compresión y atrofia, pesan hasta 4 kilos cada uno. El epitelio de los quistes es plano y contienen un líquido seroso-hemorrágico. Los quistes se ven desde la superficie externa. La falla está en los genes de la policisteína 1 (85% de los casos) o 2 (15% restante), (PDK1 y PDK2) complejos de proteínas de membrana del epitelio de los túbulos que regula la secreción de los mismos, en este caso la secreción de líquido es excesiva, lo que provoca la dilatación de los túbulos formando quistes primero miscroscópicos que se presentan en la infancia, pero en edad adulta son macroscópicos y llevan a la insuficiencia renal alrededor de los 50 años. Estas proteínas participan en la interacción célula-célula y célula-matriz, interacciones necesarias para regular la proliferación y maduración del epitelio. Puede haber quistes en otros sectores: hígado, bazo, páncreas. La mutación de PKD2 tarda más en llegar a la IRC.
2. Del niño: semejante a la anterior, pero lleva a la insuficiencia de la infancia y los quistes macroscópicos no se ven desde la superficie externa, la cual es lisa. La falla está en el gen de la fibrocistina (PKHD1), proteína de membrana que actúa como receptor necesario para la diferenciación de los túbulos colectores y de los conductos biliares.

· Enfermedades quísticas de la médula renal:
1. Riñón en esponja medular: dilatación quística de los colectores medulares. La etiología es desconocida, se manifiesta en adultos y no trae consecuencias.
2. Nefroptisis/enfermedad quística medular urémica: enfermedad renal que comienza en la infancia y puede llevar a la insuficiencia renal en edad adulta. Hay quistes medulares con atrofia cortical tubular y daño túbulointersticial, se conservan los glomérulos. Riñones pequeños con quistes medulares. La nefronoptisis parece ser la causa genética más frecuente de IR en niños y jóvenes. Falla de nefrocistinas, proteínas de epitelio de túbulos de función desconocida.

· Quistes adquiridos asociados a diálisis: quistes en corteza y médula, con epitelio plano, contenido seroso y cristales de oxalato de calcio. Se formarían por obstrucción de los túbulos (fibrosis o calcio), pueden sangrar. Peligro: se puede originar un carcinoma a partir del epitelio de los quistes, el riesgo es del 7% después de 10 años.

· Quistes simples: únicos o múltiples, de 1 a 5 cm., contiene líquido claro, epitelio plano en única capa, y se rodean externamente por fibrosis. Se ubican en corteza y no dan síntomas, la importancia es no confundirlos con tumores (los quistes son líquidos, los tumores sólidos).



GLOMERULONEFRITIS O GLOMERULOPATÍAS
Procesos inflamatorios que afectan a los glomérulos y pueden llevar o no a la disfunción de los mismos, cuando no hay componente inflamatorio se llaman glomerulopatías.

· Son de dos tipos: primarios (se afectan los riñones en forma exlusiva) y secundarios (los riñones se afectan en el curso de una enfermedad sistémica).

· Alteraciones histológicas: proliferación celular, infiltrado leucocitario, engrosamiento de la membrana basal glomerular, esclerosis o hialinización.

· Patogenia: mecanismos inmunológicos:
1. Por anticuerpos: por formación de complejos inmunes in situ (tipo II), y por depósito de complejos inmunes (tipo III).
2. Por células: linfocitos T.
3. Por vía alterna del complemento (C3).
Mecanismos de progresión del daño glomerular:
1. Pérdida del polianión glomerular: proteinuria.
2. Hiperfiltración y cambios hemodinámicos.
3. Fibrosis tubulointersticial.

· Conceptos útiles:
Difuso: afecta a todos los glomérulos.
Focal: afecta a un grupo de glomérulos.
Global: afecta todo un glomérulo.
Segmentario: afecta una parte del glomérulo.
Mesangial: afecta preferentemente al mesangio.



GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
Clasificación según síndromes:

· Síndrome nefrítico: GNF proliferativa aguda (o postestreptocócica). Hipertensión, hematuria macroscópica, azotemia. Proteinuria y edema leve a moderado.

· Síndrome de GNF rápidamente progresiva (semilunas): tipo I (idiopática y S. de Goodpasture), tipo II (idiopática, postinfecciosa), tipo III (idiopática, granulomatosis de Wegener). Hematuria, proteinuria y oliguria grave que lleva a la IRA en semanas.

· Síndrome nefrótico: GNF membranosa (se forman espigas), nefrosis lipoidea (desaparecen los pedicelos), glomeruloesclerosis focal y segmentaria (alteraciones inespecificas), GNF membranoproliferativa (vías de tren en la MBG). Proteinuria mayor a 3,5 grs. por día (rango nefrótico), hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemia como reacción a la pérdida de proteínas, lipiduria, predisposición a infecciones por la pérdida de anticuerpos y factores del complemento, y es un estado de hipercoagulabilidad por la pérdida de anticoagulantes por orina.

· Síndrome de insuficiencia renal crónica: es la claudicación de un riñón insuficiente luego de un largo período de enfermedad. Comienza con azotemia (elevación de la creatinina y del nitrógeno ureico en sangre por un descenso del filtrado glomerular) y cuando el filtrado es menor al 20% aparece la uremia (hiperazoemia más un conjunto de síntomas, signos y alteraciones bioquímicas). GNF crónica (estadío final de todas las GNF que evolucionan, aunque la cuarta parte llega directamente).
Alteraciones clínicas:
1. En el volumen y en el pH: al descender el filtrado se acumula NA y hay aumento de la volemia, pero también se retienen metabolitos ácidos, lo que lleva a una acidosis metabólica.
2. En el metabolismo de Ca y hueso: riñón enfermo no sintetiza vitamina D3, y no se puede absorber Ca, entonces reacciona la paratiroides, hiperparatiroidismo secundario, con un aumento de PTH, que remueve Ca de los huesos, esto predispone a retrasos en el crecimiento y a fracturas patológicas.
3. Cardiopulmonares: el aumento de la volemia puede llevar a una insuficiencia cardíaca y a riesgo de edema de pulmón, también puede haber pleuritis fibrinosa.
4. Hematopoyéticas: hay anemia por disminución de la síntesis de eritropoyetina, y puede haber diatesis (predisposición) hemorrágicas porque se altera la adhesión plaquetaria.
5. Gastrointestinales: esofagitis y gastroenterocolitis.
6. Dermatológicas: color cetrino de la piel (amarillo limón), por el depósito de urocromo (pigmento urinario) que se acompaña de prurito.
7. Neuromusculares. miopatías, convulsiones y coma.
La urea no es tóxica, si lo son los metabolitos acumulados que la acompañan.

· Hematuria o proteinuria asintomática: nefropatía por IgA o enfermedad de Berger.


GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS

· Lupus (produce 5 lesiones): Patogenia: reacción de hipersensibilidad de tipo III (depósito de complejos inmunes) en glomérulos y capilares.
Produce 6 lesiones y ninguna es específica de lupus.
Tipo I: sin cambios o mesangial mínimo.
Tipo II: GNF. mesangial: hay escasa proliferación de células mesangiales y de matriz, escaso depósito de complejos inmunes en mesangio. Los capilares están respetados. Cursa con proteinuria o hematuria asintomática.
Tipo III: GNF proliferativa focal: proliferación focal y segmentaria de células mesangiales y del endotelio, hay necrosis fibrinoide de vasos. Infiltrado inflamatorio. Cursa con proteinuria o hematuria asintomática.
Tipo IV: GNF proliferativa difusa: es la más frecuente y la más grave. Proliferación difusa y global de células mesangiales, endotelio y epitelio (a veces este último prolifera y forma semilunas), con necrosis fibrinoide en capilares. Infiltrado inflamatorio. Cursa con síndrome nefrótico.
Tipo V: GNF membranosa: semejante a la primaria, cursa con síndrome nefrótico.
Los depósitos de complejos inmunes a nivel subendotelial producen lesiones en asa de alambre, que son típicos de las lesiones III y IV, mientras que en la de tipo V suelen ser subepiteliales.
Tipo VI: GNF esclerosante: es la lesión terminal, con esclerosis difusa y global.

· Púrpura de Henoch-Schonlein: se caracteriza por púrpuras en piel de brazos, piernas y nalgas; síntomas abdominales como dolor, hemorragia intestinal; artralgia no migratoria; alteraciones renales (GNF semejante a la nefropatía por IgA, se cree que serían la misma enfermedad. Es más frecuente en niños).
Patogenia: se forman complejos inmunes por IgA que se depositan en glomérulos y en los pequeños vasos de los tejidos afectados.

· Nefropatía diabética: conjunto de lesiones que aparecen en los riñones de un paciente diabético. La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte y es más frecuente en la DBT tipo I. Es una de las principales causas de IRC. Las lesiones son:
1. Arteriolas: arterioloesclerosis hialina.
2. Túbulos: engrosamiento de la membrana basal.
3. Mayor predisposición a pielonefritis con el cuadro de necrosis papilar.
4. Glomérulos: 3 tipos de lesiones: engrosamiento de la membrana basal de los capilares (forma parte de la microangiopatía diabética, se inicia dos años después del comienzo de la DBT), glomeruloesclerosis mesangial difusa (se engrosa la MBG por depósitos de proteínas, y hay aumento de la matriz mesangial en forma global y difusa, con leve proliferación de células mesangiales), glomeruloesclerosis nodular o enfermedad de Kimmelstiel-Wilson (masas hialinas ovoides o esféricas que están en la periferia del glomérulo y se rodean de capilares. Su importancia radica en que es altamente específica de DBT. Se ven unos 10 a 20 años del inicio de la DBT).
Evolución: con el tiempo las masas crecen comprimiendo los capilares, lo que provoca isquemia, esto lleva a la fibrosis del glomérulo. También puede acompañarse de una lesión mínima llamada gota capsular y consiste en un acúmulo hialino en la cápsula de Bowman.
Patogenia: alteración de la MBG con pérdida del polianión glomerular a causa de la glucosilación no enzimática, cambios hemodinámicos e hiperfiltración.
Clínica: comienzan con microalbuminuria y con aumento del filtrado glomerular, luego aparece la proteinuria, primero leve, luego llega a rango nefrótico, aquí disminuye el filtrado glomerular y llegan a la insuficiencia renal en 5 años. El proceso puede llevar entre 20 y 25 años, el control adecuado de las glucemias previene o retrasa la afectación renal.

· Amiloidosis: depósito de amiloide a nivel mesangial y en la MBG a nivel subendotelial, con el tiempo oblitera los glomérulos. Se ve en la amiloidosis sistémica reactiva. Tinción: rojo congo. Cursan con síndrome nefrótico e insuficiencia renal.

· Vasculitis: poliarteritis microscópica y granulomatosis de Wegener.

· Endocarditis bacteriana: es por depósito de complejos inmunes, generalmente produce un síndrome nefrítico, más rara vez una GNF rápidamente progresiva.


GLOMERULONEFRITIS HEREDITARIAS

· Síndrome de Alport: generalmente ligada a X, presenta sordera, transtornos visuales (cataratas, alteración de la córnea) y afectación glomerular: glomeruloesclerosis difusa por la proliferación de la matriz.
Patogenia: existe un defecto hereditario en la síntesis del colágeno de tipo 4, no se sintetiza la cadena alfa5. Menos frecuentemente, en los casos autosómicos faltan las cadenas 3 o 4.
Clínica: los síntomas comienzan entre los 5 y 20 años de edad con hematuria micro o macroscópica, y llegan a la IRC entre los 20 y 50 años de edad.

· Enfermedad de la membrana fina (o hematuria benigna familiar): la MBG es más delgada que en las personas normales (la mitad), al ser más frágil puede producir hematuria asintomática. La función renal se conserva normal. El defecto está en los genes que codifican las cadenas alfa 3 o alfa 4 del colágeno de tipo 4.

IRA: supresión brusca de la función renal, es un proceso bilateral, puede ser reversible.

Etiologías:
1. Prerrenal (se da por hipovolemia): IC, shock, aterosclerosis.
2. Intrarrenal:
Por afectación de vasos: vasculitis, hipertensión, eclampsia.
Por afectación de glomérulos: GNF.
Por afectación de túbulos: necrosis tubular aguda (causa más frecuente de IRA).
3. Postrenal: es rara, se da por obstrucción ureteral bilateral por cálculos o trombos.
Clínica: azotemia, oliguria, síndrome urémico.



ENFERMEDADES TUBULARES

NECROSIS TUBULAR AGUDA
Principal causa de IRA. Isquémica (shock) y nefrotóxica (agente tóxico).



ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES


PIELONEFRITIS

· Aguda:

· Crónica:
1. Por reflujo:
2. Por obstrucción:


FÁRMACOS Y TOXINAS

· Nefritis intersticial aguda:

· Nefritis intersticial crónica:


POR TRANSTORNOS METABÓLICOS

· Nefropatía por uratos
1. Aguda:
2. Crónica:
3. Nefrolitiasis:

· Nefropatía por hipercalcemia
1. Cálculos.
2. Nefrocalcinosis:


NEOPLASIAS
Mieloma múltiple:


IRRADIACIÓN



HIPERTENSIÓN
Presión elevada y mantenida por encima de 90 mmHg. la diastólica y por encima de 140mmHg. la sistólica.


HIPERTENSIÓN PRIMARIA O ESENCIAL (90%)
Es de origen desconocido.
· Benigna:
· Maligna:


HIPERTENSIÓN SECUNDARIA (10%)

· Renales:

· Endócrinas:

· Cardiovascular:

· Neurógena:


Órganos blanco: cerebro (se pueden producir hemorragias), corazón (hipertrofia del VI e ICI), retina (ceguera), riñón (nefroesclerosis benigna o maligna), vasos (de mediano y gran calibre predispone a la aterosclerosis, y de pequeño calibre a la arteriolosclerosis).



INFARTO RENAL
Es relativamente frecuente porque recibe el 25% del gasto cardíaco. Causas:
1. Embolos: es la más frecuente.
2. Trombos asociados a placa de ateroma.
3. Vasculitis.
Son infartos blancos.
Clínica: cursan con dolor espontáneo costovertebral y hematuria.

MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
· Típico:
· Atípico:

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA



NEFROLITIASIS
Cálculos en riñón. Están compuestos por calcio (75%), fosfato amónico-magnésico (15%), ácido úrico (6%), cistina (1 al 3%).



TUMORES


BENIGNOS

· Adenoma papilar renal: se origina en el epitelio de los túbulos renales y forma papilas. Están siempre en la corteza, son de color amarillos, la cápsula es incompleta y miden no más de 0,5 cm. Tienen la misma histología que el hipernefroma y no se los puede diferenciar desde el punto de vista histológico ni por pruebas inmunohistoquímicas. Hay una regla poco fiable que dice: si mide menos de 3 cm. es un adenoma, si mide más un hipernefroma.

· Angiomiolipoma: formado por vasos, músculo liso y grasa. Se caracteriza porque puede dar hematuria.

· Oncocitoma: formado por células eosinófilas, con núcleos pequeños y cargadas de mitcondrias. Se origina en las células intercaladas de los túbulos colectores. Está encapsulado y es de color bronce. En raros casos puede metastatizar.

· Hemangioma.

· Tumor de células yuxtaglomerulares: es raro, produce hipertensión secundaria por liberación de renina.


MALIGNOS

· Carcinoma de células renales o hipernefroma (o tumor de Grawitz): 90%. Existen de varios tipos:
1. Carcinoma de células claras no papilar (80%), es unilateral.
2. Carcinoma papilar (14%): son multifocales y bilaterales, y son los que más se asocian a diálisis. Pueden tener cuerpos de Psamoma. Células cúbicas eosinófilas, granulares. 
3. Carcinoma renal cromófobo (5%): eosinófilas pálidas. Deriva de las células intercalares de los colectores. Es el de mejor pronóstico.
4. Carcinoma de los conductos colectores (1%): células epiteliales atípicas con aspecto de tachuelas.

· Nefroblastoma o tumor de Wilms: síndromes genéticos asociados con el cromosoma 11:
1. Síndrome WAGR (Wilms, Aniridia, Anomalías Genitales y Retraso mental), falla el gen WT-1.
2. Síndrome Denys-Drash, falla el gen WT-1. Disgenesia gonadal más nefropatía glomerular.
3. Síndrome de Beckwith-Wiedemann, falla el gen WT-2. Organomegalia (hipertrofia de órganos corporales).

PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS II: RESTRICTIVAS Y TUMORES

PATOLOGÍAS RESTRICTIVAS DE PULMÓN

Son neumopatías que afectan al intersticio pulmonar, el cual se engrosa. Primero forma reticulados, luego nódulos y termina en pulmón en panal. Estos procesos comienzan con una alveolitis, es el acúmulo de células inflamatorias en intersticio y en los alveolos. La liberación de mediadores químicos produce lesión en el intersticio y fibrosis. Se dividen en fibrosantes, granulomatosas, esosinofilicas, por tabaco, hemorrágica y otras.


FIBROSANTES

Neumoconiosis
Presencia de polvo orgánico o inorgánico en el pulmón, que origina una reacción pulmonar al mismo (colagenización). La colagenización comienza siendo nodular y si progresa se hace difusa.
Para que se produzca hay que tener en cuenta el tipo de polvo, tamaño de las partículas (las medianas son las más peligrosas), cantidad retenida y asociación con otros irritantes como el tabaco.

Las más importantes son:
1. Neumoconiosis de los trabajadores de carbón: es benigna y presenta 2 formas:
· Leve o simple: es la más frecuente, se da en mineros de carbón con más de 10 años de exposición. Comienza como un cuadro de antracosis pulmonar: oscurecimiento de los pulmones que se produce en fumadores y habitantes de ciudades, consiste en la presencia de macrófagos cargados de polvo de carbón alrededor de bronquiolos respiratorios. Esto no trae consecuencias, pero en los mineros progresa hacia la formación de máculas de carbón de 1 cm. de diámetro, que se fibrosan formando nódulos de hasta 2 cm. (colagenización nodular). Clínica: tos y esputo negruzco.
· Grave o compleja: (colagenización difusa) se da por la progresión de algunos casos de la forma leve. Los nódulos se hacen confluentes, y forman áreas de hasta 10 cm. que en el centro tienen un líquido semejante a la tinta china. Lleva a la insuficiencia respiratoria o al core pulmonale. No hay relación con cáncer de pulmón pero si puede asociarse a enfisema y a bronquitis crónica.

2. Silicosis: acumulación de polvo de sílice (como el cuarzo), se encuentra en minas de oro, estaño, cobre, en la industria de la cerámica, mármol, vidrio, chorro de arena. Tiene 2 etapas: nodular (nódulos pequeños y aislados) y difusa (desarrolla patrón en panal, por colagenización difusa). Se puede complicar con tuberculosis (la predispone porque altera la función de los linfocitos Th1).

3. Asbestosis: es la acumulación de asbesto o amianto, se encuentra en tuberías de agua, alcantarillados, tejados, cubierta de frenos, envoltura de embragues, como material aislante. Las partículas de asbesto son muy largas y livianas, los macrófagos las fagocitan y forman unas estructuras con los extremos en forma de masa y están envueltos con hemosiderina, se llaman cuerpos ferruginosos. El proceso comienza en los lóbulos inferiores, las anteriores en los superiores. Son características las placas pleurales, es colágeno denso con calcificaciones en la pleura parietal. Lleva a la fibrosis intersticial difusa o a cáncer. Aumenta la frecuencia de mesotelioma maligno 1000 veces, de cáncer de pulmón unas 5 veces (y si además el individuo fuma la aumenta 55 veces), carcinoma de laringe e hipernefrona.

4. Beriliosis: acumulación de berilio, lo encontramos en la industria espacial, energía nuclear, electrónica. Puede ser:
· Aguda: es por exposición corta, pero intensa (dosis elevadas). Puede resolverse u organizarse. Cursa con la patogenia general.
· Crónica: se da por exposición lenta y prolongada. Se forman granulomas similares a los de la sarcoidosis, con los cuerpos de Schauman y los cuerpos asteroides. Patogenia: reacción de hipersensibilidad tipo 4, existe cierta predisposición genética.
Aumenta 2 veces el riesgo de cáncer de pulmón.

Otras neumoconiosis: bisinosis (inhalación de fibras de algodón). Cualquiera de estas neumoconiosis se puede complicar con nódulos reumatoideos en pulmón, ésta asociación se llama Síndrome de Caplan. Posibles causas de muerte: cáncer, insuficiencia respiratoria, cor pulmonale.


Fibrosis pulmonar idiopática (Síndrome de Haman Rich)
Es más frecuente en varones adultos. Es un proceso destructivo de los tabiques alveolares de origen desconocido que lleva a la fibrosis intersticial difusa con el cuadro de pulmón en panal. El agente responsable no se ha podido identificar, pero produce episodios repetidos de lesión aguda que culminan en la fibrosis. Los linfocitos Th2 colaboran con la inflamación. Los neumocitos tipo I liberan TGF-beta, y este parece ser el motor del proceso, como estímulo fundamental de fibroblastos. La fibrosis es subpleural y sigue los septos interlobulillares. No hay cambios morfológicos más allá de la fibrosis. Por esto último, por se un proceso idiopático y porque puede verse en otros procesos, el diagnóstico se hace por descarte. Clínica: hipoxemia, cianosis grave, lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria en 3 años. Tratamiento: trasplante de pulmón.

Neumonía organizativa criptogenética
Etiología desconocida, se producen formaciones fibrosas polipoideas dentro de alvéolos y bronquiolos (cuerpos de Masson), que en la radiografía se ven como áreas de condensación. No produce pulmón en panal.
Clínica: disnea, tos, se recuperan con corticoides en tratamiento durante 6 meses.

Fármacos, irradiación
Autoinmunes: lupus, artritis reumatoidea, esclerodermia


GRANULOMATOSAS

Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica
Se da por inhalación de polvos orgánicos, como antígenos de plumas, de excrementos de aves, de esporas bacterianas, de esporas de hongos.
· Patogenia: 6 hs. después de la esposición se produce una reacción de hipersensibilidad de tipo III, con depósito de complejos inmunes en las paredes de los pequeños vasos pulmonares del intersticio. También hay reacción de tipo IV, con formación de granulomas en intersticio.
· Morfología: hay inflamación intersticial, fibrosis, granulomas.
· Clínica: 6 hs. después de la exposición presentan fiebre, tos, disnea y leucocitosis.
· Ejemplos:
1. El pulmón del granjero: es por exposición al heno almacenado húmedo, donde proliferan actinomicetos.
2. El pulmón del cuidador de palomas: por inhalación de antígenos de plumas o excrementos de aves.
3. El pulmón del aire acondicionado: por bacterias termófilas presentes en agua caliente.

Sarcoidosis


EOSINOFÍLICAS

Eosinofilia pulmonar
El ejemplo es el Síndrome de Loeffler. Son áreas de condensación cambiantes de eosinófilos a nivel pulmonar, desencadenadas por la presencia de parásitos como Ascaris lumbricoides. Hay liberación aumentada de IL5.


POR TABACO

Neumonitis intersticial descamativa (NID)
Es más frecuente en varones entre 40 y 50 años, es rara.
· Morfología: hay aumento de macrófagos en los alvéolos, que contienen un pigmento pardo grisáceo (macrófago del fumador) con escasos neumocitos descamados, rara vez se produce una fibrosis intersticial difusa que lleva a la insuficiencia respiratoria. Buen pronóstico si abandonan el tabaco.

Enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria
Macrófagos semejantes a la NID, a nivel de bronquiolos respiratorios, puede progresar hacia la fibrosis.


HEMORRÁGICAS

Síndrome de Goodpasture
Enfermedad autoinmune donde se producen anticuerpos contra la membrana basal glomerular y contra los tabiques alveolares (especificamente contra el colágeno de tipo 4, cadena alfa3). Hay predisposición genética en relación con los HLA. Es más frecuente en varones de 20 a 30 años.
· Clínica: produce hemoptisis y una glomerulonefritis rápidamente progresiva (esta última es la principal causa de muerte, lleva a insuficiencia renal).
· Tratamiento: inmunosupresores y plasmaféresis (recambio de plasma).

Vasculitis


OTRAS

Proteinosis alveolar pulmonar
Dentro de los alvéolos se acumula un material semejante al surfactante, es rico en proteínas y fosfolípidos. Se acompaña de macrófagos y algunos neumocitos necróticos.
· Patogenia: defecto en el aclaramiento de los macrófagos.
· Hay 3 variantes:
1. Adquirida (90%): se da en adultos, hay carencia del factor de crecimiento hematopoyético (GM-CSF) por autoanticuerpos contra el mismo. Generalmente no progresa hacia la fibrosis intersticial. Clínica: tos, disnea, esputo (material gelatinoso) que da riesgo de infecciones.
2. Congénita: donde hay déficit del factor o del receptor para el GM-CSF, o mutaciones en proteínas del surfactante. Lleva a la muerte 3 a 6 meses luego del nacimiento.
3. Secundaria: rara, se asocia a neoplasias, inmunodeficiencias.



PLEURA


PLEURITIS

· Serosa: Por infecciones virales, no dejan secuelas.

· Fibrinosa: por lupus, uremia, artritis reumatoidea, radioterapia. Se resuelve o se organiza.

· Supurada (empiema): es por la llegada de bacterias u hongos al espacio pleural. Las vías de llegada son desde un foco pulmonar, por vía hemática, o desde un absceso subdiafragmático. Generalmente se organizan, dejando secuelas graves (adherencias).

· Hemorrágica: se da por neoplasias pleurales, infecciones por rickettsias. Secuelas graves.


TUMORES

· Mesotelioma benigno o tumor fibroso solitario: es un fibroma, se lo considera un tumor de tejidos blandos, se conecta a la pleura por un pedículo. Células semejantes a fibroblastos, CD 34 +, queratina -.

· Mesotelioma maligno: se asocia al asbesto y produce derrame pleural. Se origina en pleura visceral o parietal. El VS40 (virus de los simios 40) podría tener relación (inactivaría al P53 y RB). Tienen 3 variantes:
1. Sarcomatoide o mesenquimal (20%): se parece a un fibrosarcoma, son células fusiformes.
2. Epitelial (60%): CD 34 -, queratina +. Forma papilas, es dificil distinguirlo de un adenocarcinoma bronquioloalveolar.
3. Mixto (20%): combinación de los 2 anteriores. Producen una afectación difusa. Invaden pulmón, ganglios regionales y metástasis al hígado. Clínica: dolor torácico, disnea, derrame pleural recurrente. Mueren al año del diagnóstico.



LARINGE

LARINGITIS
Se producen por:
· Crup: el bacilo diftérico produce una toxina que genera la formación de una seudomembrana en la mucosa laringea, ésta tiende a desprenderse, siendo grave en niños pequeños por el escaso calibre de la laringe, pudiendo llevar a la muerte por asfixia.
· Seudocrup: lo producen los virus, las secreciones serosas se depositan en las cuerdas vocales, se deshidratan y general una disnea inspiratoria con el estridor laringeo. La obstrucción generalmente es parcial y no llega a la asfixia.


TUMORES

· Polipos laringeos: nódulos redondos, sésiles o pediculados, miden hasta 1 cm., se ubican en las cuerdas vocales. Se asocian a tabaco, someter la voz a grandes esfuerzos (maestras, cantantes, se lo llama el nódulo de los cantantes). Están formados por un eje de tejido conectivo rodeado de epitelio escamoso. Clínica: ronquera progresiva. En los cantantes es bilateral, en el resto unilateral.

· Papiloma laringeo: se parece a una frambuesa, mide hasta 1 cm. Se ubica en las cuerdas vocales. Son varios ejes digitiformes de tejido conectivo rodeados de epitelio escamoso. Se producen por HPV 6 u 11. Si aparece en niños pequeños suele ser una papilomatosis, y el contagio se produjo por aspiración en el canal del parto desde lesiones de condoloma acuminado materno. Clínica: ronquera, si son múltiples puede obstruir la vía aérea.

· Carcinoma epidermoide (maligno, 95%): es más frecuente en varones mayores de 40 años. Predisponentes: tabaco, asbesto, infección por HPV, alcohol, irradiación. Surgen a partir de hiperplasias atípicas y displasia previa.
Morfología: pueden ser intrínsecos (crecen hacia el interior de la laringe) o extrínsecos (crecen hacia afuera, invadiendo estructuras vecinas). Según la ubicación pueden estar:
1. Por arriba de las cuerdas vocales, esto genera disfagia.
2. En las cuerdas vocales, son los más frecuentes y los que tienen bajo riesgo de metástasis porque están bien diferenciados y por la escasa presencia de linfáticos en las cuerdas. Generan disfonía.
3. Por debajo de las cuerdas vocales, generan disnea.
Evolución: metastatizan a ganglios regionales del cuello. La sobrevida a los 5 años es del 50%.




CAVIDADES NASALES Y SENOS PARANASALES. FARINGE


SINUSITIS
Es la inflamación de los senos paranasales. Surge de una rinitis complicada. La rinitis produce obstrucción de un meato, esto es una circunstancia de estasis, que predispone al ingreso de bacterias hacia el seno, cargándose de pus. Puede haber complicaciones, en el caso del seno maxilar puede alcanzar la órbita, el resto de los senos pueden producir osteomielitis y desde allí meningitis. El seno maxilar se puede comprometer a partir de una infección periapical desde la boca, en este caso aparece una flora infecciosa mixta proveniente de la misma. Existe una asociación poco frecuente con el Síndrome de Kartagener.


FARINGITIS
En el 90% son de origen viral (los mismos virus de las rinitis), en el 10% son de origen bacterianas por estafilococo y estreptococo beta hemolítico del grupo A (existe relación con fiebre reumatoidea y glomerulonefritis postestreptocócica).


TUMORES

· Angiofibroma nasofaringeo: se da en jóvenes, más frecuente en varones, formado por abundantes vasos, su característica es ser muy sangrante, pudiendo llevar a la muerte por la hemorragia.

· Papiloma invertido: crece al revés, hacia el hueso, infiltrando. Para curarlo hay que extirparlo completamente. Suele aislarse a los HPV 6 u 11. Histología: epitelio escamoso o cilíndrico. Otras variantes de papilomas son el septal (que es el más frecuente) y cilíndrico, ambas variantes son exofíticas.

· Carcinoma nasofaringeo (maligno): de células escamosas queratinizante, de células escamosas no queratinizante (EVB) e indiferenciado (EVB).
Se ubica más frecuentemente en el cavum (el techo de la faringe). Puede haber asociación con el EBV. Otros predisponentes son el tabaco y las nitrosaminas. En Africa son más frecuentes en niños, pero en China son más frecuentes en adultos. Diseminan a ganglios cervicales. La sobrevida a los 3 años es del 60%.

· Linfoma de células NK/T, de tipo nasal (granuloma letal de la línea media, maligno): tiene infecciones bacterianas añadidas con formación de granulomas y ulceraciones. Se creía que era una inflamación crónica de mal pronóstico por su penetración, hoy se sabe que es un linfoma.

· Neuroblastoma olfatorio (maligno): estesioneuroblastoma, se origina en las células neuroendócrinas dispersas (sinaptofisina, CD56, enolasa neuronal específica y cromogranina +) en la mucosa olfatoria. Son células redondas pequeñas semejantes a neuroblastos. Poseen gránulos secretores. Son ampliamente metastatizantes. Sobrevida a los 5 años del 60%.

· Plasmocitoma (o mieloma solitario): forma polipoide, generalmente no se transforma en mieloma múltiple.